2023年4月22日,第八届“双管齐下、乳此精彩”中西医结合乳管内病诊疗学习班暨北京中医药学会乳腺学科创新联盟系列活动在北京中医医院多功能厅成功举办,此次学会活动除学术会议外,还进行北京中医药学会乳
4月22日,北京中医药学会乳腺学科创新联盟授牌仪式在北京中医医院举行。乳腺学科创新联盟依托于北京中医药学会外科专业委员会,此次联盟授牌活动由北京中医药学会外科专业委员会主办,北京中医药大学厦门医院、北
乳腺癌术后上肢水肿是乳腺癌术后最常见的严重并发症之一,患者由于手术、放疗和(或)化疗而继发上肢淋巴水肿。临床表现为患侧肢体肿胀、沉重、疼痛等不适感,长期可发展为不可逆转的纤维化和间质肥大,导致患者出现上肢功能障碍、肢体畸形、外观受损及焦虑抑郁等身心疾病,从而严重影响乳腺癌患者术后的恢复及其生活质量。专科特色 乳腺科特设乳腺癌术后上肢水肿专病门诊,在继承和发展我院中医外科名老中医治乳腺疾病的学术思想和临床经验基础上,结合现代技术方法,总结出卓有成效的中西医结合治疗乳腺癌术后上肢水肿治疗方案。在诊断上采用国际通用上肢淋巴管造影技术,明确淋巴水肿类型及程度;特制上肢容积测量桶,通过排水法检测上肢容积增加程度。治疗上采用国际通用的袖套加压、上肢负压驱动循环仪器治疗,手法上采用国际通用的淋巴水肿按摩手法,并配合中医经络点穴,熏洗封包疗法,中医辩证论治予中药口服,充分发挥中医中药优势,使患者延缓了疾病进展,提高了生活质量,部分患者水肿得到有效逆转。治疗范围手术、放疗和(或)化疗而继发的上肢淋巴水肿。
乳管镜(fiberopticductoscopy,FDS)又称乳腺纤维内窥镜,是乳头溢液患者的首选检查。其具有操作方便、创伤小、导管内可直视、可实时采集静态及动态影像记录的特点,已经成为乳腺导管内病变的主要诊断及辅助治疗工具。目前,国内临床常用的乳管镜包括德国Schoelly乳管内窥镜、日本FiberTech超细纤维乳管内视镜、国产苏中硬性纤维乳管内窥镜以及博莱德乳管内窥镜。鉴于乳管镜操作手法精细、需要一定学习曲线、加之镜体价格昂贵,操作不当极易损伤镜体,且易出现各种并发症。关于乳管镜的适应证、禁忌证、设备及人员配置、检查前准备、操作技巧及注意事项、镜下辅助治疗、并发症及处理等方面,国内尚无统一规范。为普及乳管镜在临床实践中的应用,优化和标准化其技术操作规范,提升我国乳管镜诊疗整体水平,中国中医药研究促进会乳腺病分会专家组充分研究,并结合国内外成果、相关文献,充分讨论修改后达成此共识,供临床参考。1乳管镜的适应证和禁忌证1.1适应证(1)病理性乳头溢液:包括血性、浆液性、水样等各种颜色及性质溢液[1-4]。鉴于血性溢液者患乳腺癌风险显著高于非血性溢液,对血性及浆液性溢液尤其推荐乳管镜检查。此外,行乳管镜下灌洗后为进一步明确诊断。推荐收集乳管内脱落细胞行细胞学检查。(2)乳晕区及乳晕周围的乳腺炎:因乳管近端堵塞,乳管内分泌物、脱落细胞、炎症细胞堆集,从而造成的乳腺的急、慢性炎症,可行乳管镜下冲洗,疏通病变乳管,达到引流的目的[5-8]。(3)乳腺导管内占位性病变需进行乳管镜下乳管内操作者:乳管镜检查发现乳腺导管内占位性病变,行选择性病变乳管切除或病变乳管所在腺叶切除时,推荐在乳管镜下置入定位导管、导丝或定位针以定位病变的乳管,再结合染料法定位病变乳管所在的腺叶,实现精准切除;如果术中或术后病理提示为恶性,则按乳腺癌诊疗原则进行[9-12]。 1.2禁忌证相对禁忌证:(1)乳头内陷者;(2)乳腺炎使用乳管镜检查可能会导致感染加重者[13];绝对禁忌证:(1)不能耐受乳管镜检查者;(2)存在精神或心理疾病,无法配合者。2设备配置及指标(以国产苏中乳管镜为例)2.1乳管镜主要包括纤维镜、冷光源系统、摄像系统、显示系统以及计算机控制记录系统等。2.2乳管镜为分体镜,镜鞘套在镜子外面,通过三通形成镜子、注水以及器械操作三个通道,镜子与镜鞘之间形成一定的空间,更方便实现乳管镜直视下的留置导丝、钩针定位以及切除活检等各种精细操作。由于镜子与镜鞘是可以分离的,而且三通有一次性配置,所以消毒更加彻底。2.3乳管镜为6000像素,直径0.55mm;镜鞘直径分为0.75mm、0.85mm、0.95mm、1.1mm;用于诊断时,可以选择0.75mm或0.85mm镜鞘;用于镜下治疗时,可以选择0.95mm或1.1mm镜鞘。2.4乳孔扩张探针、无损伤平头针以及延长管等,需要额外单独配置。2.5如开展全麻下乳管镜检查,还需要配置麻醉机、心电监护仪等设备。3人员配置(1)人员:鉴于已有研究表明,连续四次成功的乳管镜检查被确定为达到熟练程度,一般需要平均13次的乳管镜操作训练[14],故乳管镜操作者应由接受过系统培训、且具有丰富经验的医师担任。此外,熟悉并能处理乳管镜检查的并发症也是必须的。对于行全身麻醉的患者,需要配备麻醉医护人员。(2)地点:乳管镜室、手术室、或符合院感要求的治疗室。4乳管镜检查前准备4.1患者准备(1)详细询问患者现病史、过敏史,完善乳腺超声、血常规、凝血功能、传染病以及心电图等相关检查。(2)尽量选择避开月经期。(3)术前应详细告知患者本人及其委托人现有和替代诊疗方案,以及关于乳管镜诊治技术的目的、利弊,乳管镜检查及镜下治疗、操作可能存在的风险及处理方法等事项,签署书面知情同意书。(4)通过健康宣教和心理疏导以缓解其紧张、恐惧等不良情绪。4.2物品准备乳管镜、乳孔扩张探针、无损伤平头针、延长管、消毒棉球、无菌孔巾、换药包、麻醉药品、生理盐水、注射器等。5乳管镜操作技巧及注意事项(1)患者取仰卧位,乳房消毒后,铺无菌孔巾。(2)检查者位于患者需要进行检查的乳房一侧,用一只手垂直牵拉其乳头,在其乳头的小凹处找到溢液乳孔,另一只手持小号扩张探针,由其溢液乳孔垂直探入到乳腺管中,对其乳孔进行扩张。(3)用无损伤平头针沿已经扩张的乳孔注入麻醉药物到患者的乳腺管中,待患者麻醉生效后,依次用乳孔扩张探针对乳孔进行逐级扩张。(4)当乳孔扩张满意后,将乳管镜沿着病变乳孔进入乳腺管,逐级循腔进镜,一边检查一边摄片记录。(5)同时对患者的乳腺管进行注液扩张及冲洗,并根据进镜的深度及光源的位置确定其病变的位置。观察各级乳管内情况,记录乳管是否扩张、管壁是否僵硬、管腔内液体颜色、有无絮状物及新生物等。出现新生物时记录新生物的位置、形态、数量、颜色及距乳头的距离等。(6)对需进一步手术治疗者,可给予留置定位导管、定位导丝或定位钩针。管腔内无新生物或表现为可冲洗的沉积物、絮状物等时,根据腔内情况描述记录即可。(7)乳管镜检查结果如果与临床症状或其他检查结果明显不一致时,建议二次进镜检查,防止漏诊。(8)检查完毕后,可轻柔按摩乳房,排出注入的生理盐水,乳头消毒,无菌纱布覆盖。(9)告知患者需保持乳头在24h内无菌干燥。
6乳管镜下乳管内表现6.1正常乳管乳管镜可观察到正常乳管的主导管末端呈树枝状多级分支,分支乳管管腔通畅,无明显扩张,其内基本无絮状分泌物,无占位,管壁光滑,一般呈白色,血管清晰可见,无充血及水肿表现。(见图1) 6.2导管炎症管腔扩张或无扩张,管内可见较多白色絮状分泌物或纤维网状结构,呈漂浮状,经冲洗可脱落而出。管壁光滑或粗糙无光泽、弹性差,局部毛细血管丰富,可因絮状物附着或出血而呈红色,出血性炎症多可见局部管壁出血点或片状血斑,甚至溃疡。(见图2) 6.3占位性病变(1)导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤可分为单发或多发,临床以单发者多见。镜下见单发者瘤体多位于主导管,或I、II级分支,又称中央型导管内乳头状瘤;多发者主要发生在小导管和终末导管,亦可并发于多级分支乳管中,又称周围型导管内乳头状瘤。病变表现为乳管内小的息肉样隆起,带蒂,易脱落,可呈乳头状、半球状、扁平状等,色黄、白或红,表面粗糙或光滑,多无糜烂出血,周围管壁尚光滑,末梢导管口可有血性分泌物溢出,多为单孔。(见图3) (2)导管内癌癌组织在乳管内表现多样,形态各异。镜下多表现为乳管内灰白色或淡红色浅表性隆起,呈不规则或分叶状,多较乳头状瘤大,呈半球状,基底部较宽,无蒂,不易脱落,病灶沿管腔生长,表面可多发颗粒状新生物,或伴出血,周围管壁增粗变硬,失去光泽,可见点状出血或陈旧凝血;或乳管内未见明显隆起及占位,但局部乳管粗糙僵硬,走行不畅,伴广泛性点状出血,沿管壁走行分布或在管壁内呈环状分布。(见图4) 7乳管镜下辅助治疗(1)冲洗及细胞学取材:镜下未见明显占位性病变,考虑为乳腺导管扩张或炎症的患者,无须外科手术治疗,可通过乳管镜用生理盐水冲洗治疗,以敷料覆盖,禁浴1天。导管灌洗液推荐送检细胞学检查,如无异常,则定期观察;因非占位性病变的导管灌洗液细胞学检查敏感性相对较低,故可疑恶性病变时,推荐结合乳管镜下导管内活检结果进一步诊断[15~16]。(2)镜下活检及手术指引:乳管镜下见占位性病变者,可采取乳管镜下导管内活检,通过乳管内窥镜真空辅助活检技术,采用特定的活检工具,在直视下取得导管内样本,送检组织病理学检查。针对占位性病变的手术,推荐结合乳管镜采用染色法、导丝法定位病灶,其后通过开放性手术切除病变导管或区段乳腺组织,切除组织送检病理学检查,以明确病变性质,制定后续治疗方案[17~20]。其中染色法为向溢液孔注入染料,标记目标乳管,根据染色情况行乳腺组织区段切除术,但染色法可能影响病灶的检出率,且切除乳腺组织范围较大。导丝法是在乳管镜协助下经溢液乳孔探入导丝至乳管定位病灶,镜下见导丝末端钩针钩住病灶部位后,固定定位针,本法定位准确、不易移动,可极大提高病灶切除的准确率,缩小手术范围,减少乳腺创伤。为提高病灶检出率,推荐联合应用染色法及导丝法定位病灶。8乳管镜诊疗常见并发症及处理(1)出血出血是乳管镜检查中较常见的并发症,多与乳管损伤有关,而引起乳管损伤的原因有:①操作者技术不熟练、动作粗暴。②病变乳管本身狭窄,乳管不可避免受到挫伤。③患者有凝血机制障碍或是易出血体质,如长期服用阿司匹林等,检查时因乳管壁轻微损伤而致出血。并发出血者推荐通过局部压迫止血。(2)乳管破裂乳管镜检查中注入液体压力过大、过速及检查时用力过猛亦或光导纤维刺伤导管壁可造成管壁破裂、乳管穿透伤。临床表现为镜下导管腔消失。为避免医源性的乳管损伤,乳管镜检查时注入生理盐水量应以能扩张乳管但推注无明显阻力感为宜,操作者在检查过程中应尽量做到动作轻柔,注入液体不应过快。如已发现乳管破裂,应及时停止操作。(3)感染并发感染偶可出现,表现为检查导管相应区域乳腺组织的皮肤红、肿、热、痛。其原因主要与操作者无菌观念不强有关。为预防感染出现,乳管镜的消毒灭菌、患者乳房检查区域的消毒,均应严格遵循无菌操作规范,且检查后一定要叮嘱受检者保持乳头局部无菌干燥。出现该并发症可用抗生素治疗。(4)全身并发症病人虚脱、晕厥以及血压大幅波动[21]等情况虽较少见,但应密切观察,出现这些并发症应中止乳管镜检查,并针对并发症及时处理。9总结乳管镜目前已广泛应用于临床中,其在乳头溢液中的价值得到了业界较广泛的认可。乳管镜可提供直观影像学信息,为乳头溢液的患者提供全新的诊断和治疗手段。乳管镜最大的优势是能够对乳头溢液类疾病进行早诊断、准确定位和对症治疗,避免未经乳管镜检查而直接进行乳管病变切除手术的盲目性和风险,同时为早期诊断乳腺癌发挥重要的作用[22,23]。基于现有实践经验和相关临床研究,特制定本共识。由于人类乳房乳管分支众多且走形复杂,乳管镜进镜深度有限,不能见乳管全貌,对于泛发性周围型乳管内病变评价不足,与所有的检查手段一样,乳管镜检查也会出现无法避免的假阴性,必要时可与乳管造影、乳腺磁共振等检查相辅相成。无乳头溢液乳管内疾病的乳管镜检查,以及乳管镜下穿刺、介入治疗等工作的开展,是未来的发展方向。执笔:张董晓;崔建春;曲义坤;曹洪;雍伟;欧阳志;江玉霞;曾奕斐;裴晓华
乳头溢液是乳腺科的三大主症之一,也是一些乳管内肿瘤如导管内乳头状瘤、浸润性导管癌、导管原位癌等的首发症状和唯一临床症状,对乳头溢液患者进行早期诊断具有重要意义。乳头溢液常见的检查手段虽包括超声、钼靶及核磁共振等,但乳管镜在所有乳头溢液影像学检查中诊断效能最强已得到业界公认。乳管镜作为乳头溢液患者的首选检查方法,其具有操作方便、创伤小、导管内可直视、可实时采集静态及动态影像记录的特点,已经成为乳腺导管内病变的主要诊断及辅助治疗工具而广泛应用于临床中。但既往因缺乏乳管镜技术应用、诊断和治疗的临床共识,限制了乳管镜的临床推广。我院乳腺科作为中国中医药研究促进会乳腺病分会主任委员单位,为普及乳管镜在临床实践中的应用,优化和标准化其技术操作规范,提升我国乳管镜诊疗整体水平,基于现有实践经验和国内外相关临床研究成果,与国内本领域专家共同书写并发表了国内首版乳管镜专家共识《乳管镜临床诊疗专家共识(2022版)》。本项工作历时近一年,从去年的筹备、资料整理、初稿撰写,到几次的函评、会评,最终于2022年底,从乳管镜适应症、禁忌症、检查前准备、操作技巧及注意事项、乳管镜下表现、镜下辅助治疗、并发症及处理等方面形成共识。本共识优化和标准化乳管镜技术操作规范,对乳头溢液类疾病的早诊断、准确定位和治疗具有重要意义,同时在早期诊疗乳腺癌中发挥重要作用。我院乳腺科自开设北京地区首个“乳头溢液”专病门诊以来,近几年通过乳头溢液发现乳管内肿瘤数量位于北京市前列,乳管镜检查治疗水平也得到业界广泛认可。此次共识的发布展示了我院在乳管镜诊疗方面的成绩,也对进一步提升国内乳管镜诊疗水平,从而更好的服务患者具有重要意义。
乳腺疼痛、乳房增生结节、浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎包块在临床上十分常见,中医治疗具有较好的效果。但一些患者有消化系统疾患、肝肾功能损伤或其他疾患,担心口服药物可能带来的副反应。贴敷治疗可以很好解决这个问题。其优势突出表现在以下几个方面:1、起效迅速:药物贴敷在乳房表面,直接作用在患处局部,贴敷后即可在患处发挥作用;2、局部药物浓度更高:药物经皮肤吸收,极少通过肝脏,也不经过消化道,可避免肝脏及各种消化酶消化液对药物成分的分解破坏,从而使药物保持更多的有效成分,更好地发挥治疗作用;3、安全性高:避免了因药物对胃肠的刺激而产生的一些不良反应,更加安全。目前临床较常用贴敷剂型为软膏剂,药物的基质为凡士林、蜂蜡、蜂蜜等,药膏保持湿润状态,有利于药物的持续吸收,从而使药物的作用更加突出、持久。中医治病历来认为,中药外用与内服并重,中医经典论著《理瀹骈文)云:“外治之理,即内治之理;外治之药,即内治之药,所异者,法耳!”历史上许多外治法历经千年而未泯,至今仍在临床上发挥着良好的疗效。药膏贴敷法即是其中方法之一。根据治疗适应症的不同所选用药膏也有一定差异。如消化膏有温经通络,活血化瘀,散结止痛的作用,“消化”取消散、化开之意,对乳腺增生结节、乳腺囊肿、浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎肿物有较好治疗效果作用。而定痛膏活血定痛之效较强,主要用于各类疼痛的治疗。
乳头溢液如何进行病理学检查患了乳头溢液,如何确诊是什么疾病?如果溢液同时伴有肿物,通过肿物切除或穿刺获得的标本可以进行病理检查。但如果没有伴有肿物该如何进行病理检查呢?如果患者行乳腺病变乳管的切除手术,那手术标本进行病理检查当然是最准确的,标本量最充足。但病变乳管切除手术主要针对高度可疑乳管内有病变的患者。如果临床症状有可疑,但尚未确定是否手术是否可以做病理检查呢?临床最常用的就是乳头溢液的涂片检查,将已经从乳头流出的液体涂在玻片上,进行化验。但这种检查假阴性率比较高。也就是说溢液量较少,收集的溢液也只是主乳管和部分临近乳头的乳管内的分泌物,不能代表整个乳管内病变的情况,所以虽然乳管内存在病变,但溢液中却没有或较少有病变成分,因此不能被病理检查出来。取而代之的是乳管灌洗液病理检查,这种检查一般是配合乳管镜进行,乳管镜在检查时会在乳管内冲洗生理盐水,这些盐水会到达更深层乳管及更多分支,在乳管镜检查结束后,轻轻挤压将液体排出,将会有更多乳管管底液体被排除体外,所收集到的液体量更多、覆盖面更多,诊断价值更大,很好提高了乳管内病变的诊断率。
乳头溢液竟然还有好处?开设乳头溢液专病门诊以后,每周四下午总能见到各类疾病导致溢液的患者,大多数患者都对非哺乳期还产生溢液叫苦不迭,甚少有人会认为溢液会是好事儿。病理性溢液固然不好,它提示机体或乳管内出现了病变,所以才会刺激出现溢液。但除了病理性溢液外,更常见的是生理性溢液。50-80%的女性一生中都会经历乳头溢液。也就是说对于绝大多数育龄期女性而言,乳头溢液是客观存在的,只是量较少,没有引起大家足够重视而已。这种生理性的分泌以及从乳孔的排出就犹如汗液由毛孔排出、尿液由尿道排出是一样的道理。既往大家并没有重视这种溢液对乳腺癌检测的价值,但随着液体活检、循环肿瘤细胞学的发展,越来越多医生意识到乳头溢液对乳腺癌诊断的潜在意义。就像在尿液中检测膀胱癌一样,在乳头溢液中也同样可以检测乳腺癌,在肿瘤的萌芽状态,还仅仅是细胞的时候就发现,这可能比乳腺肿瘤生长为结节才被发现早数年。目前已经陆续有文献报道相关的研究工作,如针对具有家族史的乳腺癌女性,除每年惯例的超声、钼靶等影像学检查外,还定期取乳头溢液进行检测,以期较早发现乳腺肿瘤。和常规的病理活检相比,溢液检查属于无创性检测,对于机体没有损伤,但和尿液及血液中发现肿瘤相比,乳管内病变在乳头溢液分泌物中浓度又较高,更有利于病变检出。所以,乳管作为一个天然的孔道,其内分泌的溢液可带给我们很多的生物学信息,关于这方面的研究方兴未艾,相信未来会有更多发展。
什么颜色的乳头溢液风险更大 乳头溢液可以呈现很多种颜色和性状,如白色乳汁样、红色血性、黄色脓性分泌物等。这其中风险最大的是血性溢液,颜色多为红色或暗红、咖啡色,分别为较新鲜出血及陈旧性出血。风险第二的